胆管恶性肿瘤概述

• 包含原发性或继发性恶性肿瘤
• 常导致胆道梗阻，占消化系统恶性肿瘤2％ - 4％
• 手术切除是根治方法，但多数患者就诊时已失手术机会，仅25％ - 30％可手术
• 无法手术切除者，经内镜或经皮胆管引流是姑息治疗手段，传统放化疗效果差，五年生存率3％ - 20％

光动力治疗（PDT）原理及优势

• 光激发化学疗法，光敏剂吸收光子能量激发氧产生氧化活性物质破坏细胞
• 光敏剂在肿瘤组织蓄积，可损伤新生血管致病变组织缺血坏死
• 创伤小、特异度高、与其他疗法兼容性好，助于延长患者生存期和提高生活质量

胆管恶性肿瘤PDT的适应证

• 无法手术切除的原发性胆管癌患者，推荐行PDT
• 胆管癌术后病理切缘阳性或局部复发者，可考虑局部PDT
• 无法根治性切除或交界期胆管癌患者，可考虑术前PDT新辅助治疗
• 无法接受手术切除的壶腹癌患者，建议行内镜引导的PDT
• 已放置自膨式金属支架的胆管恶性梗阻患者，可在支架腔内实施PDT，但需调整光照剂量

胆管PDT的禁忌证

• 血卟啉病及其他因光恶化的疾病
• 已知对光敏剂过敏者
• 胆管肿瘤合并胆道出血者
• 30天内需行灯光检查的眼科疾病患者
• 严重肝肾功能障碍无法纠正者
• 妊娠或哺乳期女性
• 恶病质状态或终末期肿瘤患者
• ERCP和（或）经皮胆道镜操作禁忌者
• 凝血功能障碍者

内镜下胆管PDT的术前准备

光敏剂

• 严格按说明书使用，输注起开始避光管理
• 第一代光敏剂：卟啉类混合物，如卟吩姆钠、血卟啉
• 第二代光敏剂：卟啉衍生物单体及相关合成化合物，如替莫泊芬、他拉泊芬
• 国内唯一获批的血卟啉注射液：0℃以下保存，用药前融化，输注前行皮试，剂量按体重计算，注射后48 - 72h行激光照射

激光发生器与光纤

• 推荐适用波长激光器及适当长度柱状光纤
• 激光发生器：常用半导体激光器，不同光敏剂对应不同波长
• 光纤：种类多，胆管恶性肿瘤治疗普遍用柱状光纤，根据狭窄段长度选择

病理诊断

• 实施PDT前推荐病灶组织取材，尽可能获病理学诊断
• 近端胆管狭窄采用ERCP取材，远端胆管狭窄采用超声内镜引导细针穿刺抽吸／活检术

多学科讨论

• 适用情况：胆管梗阻性质不明或治疗方案未明确者
• 建议小组组成：消化内科、介入科、肝胆外科等多学科
• 讨论内容：肿瘤诊断、分期、手术可行性、患者耐受情况、抗肿瘤治疗适用性

黄疸控制

• 建议：高胆红素血症患者，PDT前先行胆道引流，至血清总胆红素降至51μmol／L以下

治疗通路准备

• 建议：预先做好，可经ERCP或经皮途径，依具体情况选择
• 不同途径要求
  • 经PTC途径：预先完成胆管穿刺等，必要时PTCS及活检
  • 经T管窦道途径：开腹手术6周后，腹腔镜手术8周后实施
  • 经ERCP途径：先行ERCP及活检，留置鼻胆管或塑料支架减黄

操作方法

操作规范

• 遵从ERCP或PTC规范，选合适光纤，必要时分段照射覆盖病灶
• 不同途径操作要点
  • 经ERCP途径：遵循常规，可行腔内超声等检查，扩张狭窄段，准确定位照射，留置引流或支架
  • 经皮途径：原则与经ERCP类似，覆盖病灶，留置引流或支架

光照参数

• 推荐光照功率200 - 500mW／c㎡、能量密度160 - 250J／cm，个体化设置

照射次数

• 注射光敏剂后48 - 72h内连续2次照射可行，可能提高疗效

胆汁引流

• 完成PDT后建立稳妥引流，依治疗策略选方式
• 不同支架情况
  • 塑料支架：PDT对通畅期无显著影响
  • 金属支架：PDT可延长通畅期
• 引流方式选择参考：计划二次光照用外引流；计划3个月左右再治疗用塑料支架

并发症防治

胆管炎

• 发生率8％ - 56％，术后常规放引流管或支架，高危患者预防性用抗生素

胰腺炎

• 经ERCP途径治疗远端胆管癌或壶腹癌，预防术后胰腺炎，常规直肠用非甾体抗炎药，条件允许留置胰管支架

光敏反应

• 发生率4％ - 33％，注射光敏剂后至少1个月加强避光管理，发生反应对症处理

其他并发症

• 包括疼痛、胆管出血等，多保守治疗好转

PDT治疗周期、随访及疗效评价

治疗周期

• 初次诊断3个月内尽早实施，条件允许至少治疗2次

随访

• 建议长期随访，每3个月一次，全面评估状况及疗效指导后续治疗

疗效评价

• 指标相关性：IL - 6改变与疗效有相关性，需大样本验证
• 评估方法
  • IDUS：助于评估肿瘤负荷指导治疗
  • 胆道镜：直视肿瘤坏死及狭窄缓解，判断疗效指导追加治疗

PDT联合其他治疗

• 推荐建议
  • 无法切除胆管恶性肿瘤，条件允许建议PDT联合系统性化疗或其他抗肿瘤治疗（证据等级：中等；推荐强度：弱）
• 联合化疗研究
  • Hong等报道74例胆管癌患者，16例PDT联合化疗，58例单纯PDT，联合治疗组中位生存期及1年生存率优于单独PDT组，不良事件发生率无差异，联合治疗是长期生存独立预测因素
  • Wentrup等回顾性分析68例无法手术切除肝门部胆管癌患者，33例PDT联合化疗，其余单纯PDT，联合治疗组中位生存期及1年生存率优于单独PDT组，联合组中吉西他宾联合化疗生存期优于单药治疗
  • Park等随机对照研究，21例PDT联合口服替吉奥，22例单纯PDT，联合组1年生存率、中位生存期及无进展生存期优于单纯PDT组
  • Gonzalez - Carmona等回顾性分析96例胆管癌患者，36例PDT联合化疗，34例单纯PDT，26例单纯化疗，中位生存期和1年生存率有差异
• 联合放疗研究
  • 胆管癌相关研究少，部分患者接受联合治疗，样本量小未单独报道生存数据
  • 肺癌研究显示放疗联合PDT疗效优于单纯放疗
• 联合免疫治疗研究
  • PDT可激发机体免疫反应，但需与免疫治疗结合增强抗肿瘤效果
  • 胆管癌临床研究少，以基础研究为主，其他肿瘤有相关报道
  • Santos等报道局部晚期口腔底鳞状细胞癌患者联合治疗达持续完全临床缓解，无进展生存期19个月
• 未来研究方向
  • 加强PDT联合免疫、靶向治疗在胆管癌治疗中应用研究以改善预后